一例犬肌松残留导致麻醉苏醒延长的病例报告

1.病例介绍
    泰迪犬，雌性未绝育，2.5岁 2.15kg，常规驱虫免疫。
    于手术前两天晚间就诊，主诉被其他犬咬伤前躯，疼痛、呼吸急促，舌色发紫，无明显出血。体格检查：犬精神沉郁，尚可行走，腹式呼吸明显，舌色微绀，CRT1-2S，心率102bpm 窦性不齐无明显杂音，左侧胸壁有伤口，可见肌肉撕裂，无明显肺音，右侧胸壁完整，肺音尚可。皮下气肿明显，触诊有明显捻发音。处置：胸部包扎，观察2天视情况决定手术。

2.诊断过程
    观察2天来院手术治疗，犬仍腹式呼吸明显，精神沉郁，食欲废绝尚有饮欲，舌色较之前粉，黏膜稍干，心肺较之前无明显变化，脉搏尚可。心率100bpm，呼吸45bpm，肺音稍粗。ASA Ⅲ级 BCS 2/5。
    实验室检查：血常规、凝血、生化、血气无异常。
    生化：TP 59 、BUN  5.0、CREA  36 、TBIL 16 、ALB 30 、GLoB 29 、A/G 1.0、GLU 4.15 、ALT 144、AST 452、 ALP166、 GGT0、 P1.2 7、Ca2.0、 CHO3.95、 AMY558 、 CK9624。CREA 降低，TBIL 、AST轻度升高，没有重要诊断意义，CK较高提示机体已有或正发生肌肉损伤。
    X线检查：左侧胸部6-9肋骨骨折，左侧胸壁不连续，皮下气肿；左侧肺叶及右中叶局部肺挫伤或出血。
    诊断：咬伤导致连枷胸。

3.治疗方案
    麻醉方案：患犬左前肢头静脉埋置24G静脉留置针，在手术准备室以3 L/min纯氧预吸氧。布托啡诺0.2 mg/kg、地西泮0.2 mg/kg静脉给药作为麻醉前镇痛镇静剂，以利多卡因2 mg/kg、丙泊酚3 mg/kg作为诱导麻醉剂，静脉推注至患犬眼睑反射消失、上下颌张力减弱，插入5号半气管插管，调节气管插管至合适位置（胸腔入口处）并固定，连接麻醉机回路，吸入3 L/min纯氧。充盈气管插管套囊（压力值在20~25 mm H2O），确认不漏气后，打开挥发罐至3 %异氟烷吸入麻醉。进行术部剃毛简单消毒，此期间犬呼吸平稳，频率为20次/min，舌色粉，血氧正常，给予氨苄西林50mg/kg IV，美洛昔康0.2mg/kg
SQ，法莫替丁0.5mg/kg IV。完成后转移至手术室。
    手术室中：犬侧卧保定，连接监护设备（血氧饱和度、呼吸频率、ETCO2、心电、示波法和多普勒血压、体温）和疼痛管理（CRI利多卡因50-100ug/kg/min和布托啡诺0.1-0.4mg/kg/hr），此时犬自主呼吸平稳，呼吸40bpm，ETCO2 42mmHg，SPO2 99%心率94bpm，血压104 mmHg。手术开始前给予罗库溴铵负荷剂量0.5mg/kg，之后持续恒速输注罗库溴铵0.2mg/kg/hr ，1分钟之后呼吸逐渐消失，进行人工正压通气。正压通气频率在30-40bpm之间，气道压力在10 cmH2O左右，ETCO2 45-55mmHg。手术完成停止输注罗库溴铵，并关闭麻醉，并持续手动正压通气等待动物自主呼吸恢复。持续20分钟没有自主呼吸出现，尝试呼吸频率在6bpm，此时ETCO2逐渐升高＞99 mmHg。于是继续高频正压通气，终末二氧化碳缓慢下降至60 mmHg。同时停止输注布托菲诺，并给予纳洛酮0.02mg/kg拮抗布托菲诺。测动脉血气、血糖，如下表。

    体内明显的呼吸性酸中毒，动脉氧分压低，血糖稍高更换乳酸钠林格液，血压逐渐升高在160 mmHg左右。提高呼吸频率，纠正高碳酸血症。
    给予空气人工气囊正压通气，并给予甘露醇1mg/kg ，20分钟内输注。
    再次测量静脉血气，如下表。

    经过正压通气，动物酸中毒的情况得到改善，并在停注罗库溴铵和关闭麻醉后的90分钟后动物开始恢复自主呼吸，并逐渐平稳终末二氧化碳下降至正常范围。
    苏醒状态良好，呼吸平稳，其他指症尚可，转移至我院住院部。
    麻醉持续时间 80min手术时间 35min苏醒时间125min，动物出现了 苏醒延长、通气不足、酸中毒、低血氧、高血压、高血糖等麻醉并发症。

4讨论

4.1连枷胸
    连枷胸是动物胸壁至少两个连续肋骨骨折，并且每根肋骨都有两处骨折。连枷胸导致胸壁在某些区域失去肋骨的支撑而软化，从而导致反常呼吸。连枷胸在犬比猫常见。犬的咬伤是最常见的原因，其次是交通事故。左右都有可能发生[1]，创伤对于软组织，尤其是肋间肌，会更加破坏通气。肺泡的功能也将会受肺挫伤、胸腔积液、气胸的影响。连枷胸相关疼痛对与低血氧影响很大。
    对于连枷胸的病例的治疗可以药物治疗以及手术治疗。
    药物治疗：控制疼痛在管理犬猫的连枷胸上至关重要。合适的药物治疗可以避免进一步的通气抑制，这对于连枷胸的动物非常重要，可以静脉注射芬太尼2-4ug/kg/h，以及进行肋间神经阻滞，布比卡因总量1.5m/kg用在骨折的背侧和腹侧，如果由于气胸或严重胸腔积液放置了胸腔导管，胸膜腔注射（利多卡因/布比卡因 1.5mg/kg/6h）是控制疼痛有效的方式。
    手术治疗：只有在药物治疗不能稳定动物体况或需要手术介入控制血胸和气胸。此病例由于该犬的肺叶已经发生坏死，需要手术去除撕裂的肋骨和切除坏死肺叶，并用背阔肌稳固连枷胸处胸壁。术后，胸导管在最初的4小时内每1小时排空一次，之后每4小时一次。胸导管留置一直到没有气体产生并且液体下降趋势。测血气来检测肺泡功能，止疼药需要使用。

4.2苏醒延长
    麻醉苏醒延长一般指停止全身麻醉后，30分钟动物仍然没有恢复反射和意识。在犬猫的发病率分别为0.15%猫0.18%[1]。导致麻醉苏醒延长的因素主要有1麻醉药物消除延长2增强麻醉药物的CNS抑制3麻醉中脑损伤4肌肉无力5循环衰竭五大类。

    麻醉药物消除延长过量使用；心输出下降；通气不足、肝肾疾病、低体温、酸中毒
    增强麻醉药物的CNS抑制先前有CNS抑制；低体温；甲减；低血糖；氮质血症；肝性脑病
    麻醉中脑损伤低血压导致的低血氧；低血糖；颅内压升高；栓塞肌肉无力神经肌肉阻断剂；神经疾病循环衰竭出血；低血容量；败血症。
    根据该动物在麻醉前和麻醉中的情况，逐一排查，确定该病例苏醒延长主要由肌松残留所致。肌松残留是潜在的并发症。通常在麻醉后阶段神经肌肉阻滞后恢复不完全（Murphy et al. 2005）。肌松药作用于神经肌肉接头的突触后膜N型乙酰胆碱受体，暂时阻滞神经冲动的正常传递，导致骨骼肌的松弛。肌松药的使用开创了麻醉的新纪元，应用肌松药后，可在较浅的全身麻醉下，获得外科手术所需的肌肉松弛，因此可以减少全麻药的用量，降低麻醉的风险，气管插管提供条件，还可以消除自主会洗和机械通气的对抗。在眼科手术上的应用。但是要注意的是，使用肌松药会对呼吸肌有不同程度的抑制，导致呼吸抑制，要给予通气支持，直至自主呼吸充分恢复，避免高碳酸血症的出现。
    肌松药按照其作用机理可分为去极化型肌松药，主要有琥珀酰胆碱；非去极化型肌松药，主要有维库溴铵、罗库溴铵。本次手术使用的是临床相对常用的罗库溴铵。罗库溴铵在非去极化型肌松药中起效最快1-2min，且副作用较少，在临床上被广泛使用。
    尽管临床上已经广泛使用中、短效肌松药，并对其药理作用认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者甚至危及生命。
    肌松药残留阻滞作用的原因：（1）未能根据患者病情特点，合理选用肌松药。（2）肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长效非去极化肌松药。（3）复合应用与肌松药协同作用的药物。（4）个体差异、老龄、肌肉不发达和慢性消耗病患动物肌松药作用时间延长。（5）低体温、电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。（6）肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除出现障碍。
    因此在使用肌松剂时应密切进行监护，包括临床监测和仪器检测。尤其是仪器监测，不仅能够是肌松剂滴定至有效剂量，避免药物过量，还能对肌松残留进行监测，直到拮抗剂的使用大大增加动物麻醉恢复的安全。
    （1）肌松检测仪：目前人医临床应用最广泛、最便捷、也最准确的肌松检测仪是加速度仪（TOF-Watch
SX），如四个成串刺激比＜0.9提示存在肌松药残留阻滞作用。
    （2）临床体征：清醒，舌回缩、吞咽反射恢复；呼吸平稳、ETCO2＜45mmHg。
    预防肌松药物残留阻滞作用：（1）根据患者情况和手术需要，选择合适的肌松药和剂量，应给予满足手术要求的最低剂量。（2）改善患者全身状况，维持电解质正常和酸碱平衡。（3）术后无明确指征显示肌松药阻滞作用消失，应进行肌松药残留阻滞作用拮抗。（4）即使拔出气管插管后也应密切观察其神志，保护性反射、呼吸通畅度、肺泡通气量及氧合状态至少30min，最大程度确保患者安全。
    肌松药残留阻滞作用拮抗。对于去极化肌松药的拮抗1选用胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉接头乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用。同时会出现肠蠕动增加，分泌物增多，支气管痉挛和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不良反应。因此，同时给予抗胆碱药。对于非去极化肌松剂选用2 Sugammadex（舒更葡糖、布瑞亭），舒更葡糖是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，为修饰后的γ-环糊精。其以一个分子对一个分子的形式选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，不需同时伍用抗胆碱药物。血中和组织中肌松药的浓度急剧下降，神经肌肉接头功能恢复常态。2011年利物浦大学Mosing等人实验表明，舒更葡糖8mg/kg的剂量5min后可以很好的逆转罗库溴铵维库溴铵的肌松效果。

5.小结
    对于此病例的并发症苏醒延长主要原因是肌松药残留引起，由于当时的处置并不恰当，导致通气不足继而引起呼吸性酸中毒，酸中毒加强了肌松剂的效果，以及低体温延长肌松剂效果。麻醉后不同程度的苏醒恢复延迟并不少见，有些是单一因素引起，有些是多因素联合引起。如果出现应先对动物进行初始管理（气道、呼吸、循环），并根据上述所列原因逐个检查处理。对于使用肌松药的病例在术后要密切观察肌松恢复情况，有外周神经刺激器等设备可以检测肌松状态。没有神经刺激器，麻醉医生可倾向于通过肌肉自主运动的发生和质量来判断神经肌肉阻断的恢复，尤其是评估通气通常用来评估恢复状况。但是一定要在其呼通气完全恢复前持续保证给予通气避免通气不足，引起恶性循环延长苏醒时间，甚至引起死亡。如果有肌松药拮抗剂应合理使用，避免肌松药残留以及拮抗剂引起的并发症。

参考文献
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