胃肠疾病的营养管理（四）

    炎性肠病（IBDs）是引起犬猫慢性呕吐和腹泻的主要原因，它涉及一组特发性慢性胃肠道紊乱，表现为淋巴细胞、血浆细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、嗜中性粒细胞浸润或这些细胞结合固有层浸润。诊断IBD需要全面排除胃肠炎症的潜在原因，如肠寄生虫、小肠细菌过度生长、细菌性小肠结肠炎、饮食耐受及瘤形成等。若不能排除与IBD症状相似的胃肠炎原因，则饮食或药物治疗的效果较差。
    目前对犬猫IBD的病原学知之甚少，但人类IBD发病机理的假设是黏膜免疫对肠道菌群和/或饮食抗原的应答失调所致。临床观察和动物模型证明，正常肠道细菌或细菌产物是疾病发生和持续的主要原因。此外，在IBD病例中，按惯例，抗生素经常作为辅助或主要治疗药物，其功效被广泛接受。不管IBD患者是什么潜在病因，通常被怀疑是对饮食抗原的异常免疫反应，且异常蛋白质饮食的临床反应支持这个假设。在人类IBD病患中存在异常的体液和细胞反应及临床食物不耐受。
    在患有慢性胃肠疾病的狗中，特定饮食血清抗原IgG浓度比正常狗高，且在患有IBD的软毛麦色梗犬粪便中发现有特定饮食抗原的IgE。然而，在犬猫IBD的发病机理中，尚不知晓这些发生的频率和免疫反应扮演的作用。
    在任何指定患者中，还不明确饮食产生的异常免疫反应是黏膜渗透的原因，或是黏膜渗透的结果。如果异常免疫反应是造成黏膜渗透的原因，排除刺激性抗原就会改善IBD症状。如果异常免疫反应是黏膜渗透产生的结果，那么在饲喂无过敏原饮食期间，清除最明显抗原来源可能会减少炎症刺激，使肠道免疫恢复正常。
    限制或处理个别饮食成分或许是治疗IBD的最重要因素，可治愈轻型患者。尽管如此，患IBD犬猫营养需要的相关知识仍很缺乏。

1 慢性炎性肠病中的营养紊乱

1.1 蛋白质-能量营养不良
    IBD患者的肠道吸收区、正常上皮细胞功能、渗透性和运动性发生损坏可导致营养素吸收不良。在大量病例报告中，热量不足、肠道蛋白质缺失、分解代谢增加、吸收减少可导致低白蛋白血症、垂体功能减退及肌肉萎缩。在人类IBD患者的报告中有相似现象，20-85%的IBD患者会发生蛋白质-能量营养不良。

1.2 镁
    当肠道疾病是主要疾病时，大约1/3进入重症监护设备的犬猫确诊患有低白蛋白血症。低白蛋白血症是否是IBD常见特征尚无定论。然而，吸收不良、厌食及用无镁液体治疗均可导致低白蛋白血症。若恶病质和低血钾同时发生，或肠梗阻难以恢复，也可能发生低白蛋白血症。

1.3 铁
    据报道贫血相对常见，由失血或系统性抑制造血作用导致。Ristic等发现，在狗中，缺铁性贫血与IBD会同时发生。

1.4 维生素B12和叶酸缺乏
    在犬猫中，血清中B12和叶酸浓度低可导致包括IBD在内的多种胃肠疾病。在一项研究中，患IBD的猫血清中B12浓度明显降低，这或许会导致B12缺乏。然而，并不是所有患IBD的猫普遍缺乏B12。在英国一项研究中，B12缺乏极其罕见，只有5只患IBD的猫缺乏B12。在英国，另一项关于患各种疾病的猫血清中B12和叶酸浓度的研究发现，胃肠疾病的存在与B12或叶酸浓度无关。
    血清中B12或叶酸浓度低的猫比正常猫体况评分略低。当B12缺乏及其吸收受损时，在IBD最初管理中，黏膜修复可能受阻。修正缺乏或许会降低免疫抑制的要求，或直到正常，治疗才有效果。在一项患慢性肠道疾病并伴有严重B12缺乏猫的研究中，大多数猫补充维生素B12可增加体重、减少呕吐和腹泻。但在上述研究中，猫体重较小，没有限制特定疾病，没有对照组。在没有明确B12缺乏证据时，为了安全，在慢性肠道疾病犬猫的初步评估中，应考虑给予B12试验，且如果血清B12低，在IBD初步管理中应肠外补充B12。犬猫补充B12一般每剂250 µg（猫）或500 µg（犬），皮下或肌肉注射，每周一次，共4-5周。目前，尚没有患慢性肠道疾病犬猫补充叶酸临床效果的评估研究。

1.5 维生素K
    据报道，患IBD的猫普遍出现维生素K缺乏导致的凝血病和临床上可辨认的出血，或许犬也会发生。报道中患凝血病的所有猫被体外注射维生素K1，每只猫2.5-5 mg，间隔12小时重复2或3次。所有患凝血病的猫具有严重的IBD，且某些猫并发胆管肝炎。

1.6 抗氧化剂
    人类患溃疡性结肠炎（UC）或克罗恩病（CD）会缺乏锌、维生素A、E、B6、硫胺素和核黄素，导致黏膜氧化损伤、贫血、肠道渗透性增加及持久性炎症。近期的一项评估了26名CD患者抗氧化状态和促炎性细胞因子的研究发现，这些患者的硒浓度和红细胞谷胱甘肽过氧化物酶活性降低。而且，谷胱甘肽过氧化物酶活性与血浆TNF-α浓度呈负相关，血清中硒浓度与血浆TNF-α和IL-2可溶性受体水平均呈负相关。在严重的患病犬猫中可能会发生相似缺乏，对严重营养不良的病例允许肠外脂溶性维生素治疗。

1.7 锌
    由于缺锌会加剧人类和啮齿动物腹泻，因此缺锌的IBD患者需特殊关注。口服补充锌可促进组织恢复、使吸收正常化、降低NF-κB核结合试验模型腹泻。在一项肠道渗透性增加的CD患者研究中，每天口服补充锌，80%的病人症状改善且渗透性恢复正常。影响锌治疗腹泻时间的其它机制包括：提高水和电解质的吸收、增加刷状缘酶水平、加快肠道上皮细胞的再生。

2 饮食抗原在炎性肠病中的潜在作用
    在犬猫IBD中经常存在饮食抗原的异常免疫反应。在带有小肠和大肠淋巴浆细胞、嗜酸性粒细胞及混合细胞浸润的犬猫病例中已经证实排除饮食（不含致过敏性物质的饮食）有效。在一项患有食物过敏并伴随慢性胃肠症状的研究中，16只猫至少在肠道某一部位患有轻度到重度的炎性浸润。这些渗透物来自淋巴细胞、淋巴浆细胞（大多数病例）或嗜酸性粒细胞（2例）。排除饮食对所有病例完全有效，且在所有病例中确定了含刺激性抗原的食品。在一个13只患有淋巴浆细胞结肠炎狗的报告中，饲喂排除饮食的所有13只狗临床症状均得到改善，在11只再次饲喂原来含过敏原饮食的狗中，9只狗复发。在6只患有淋巴浆细胞结肠炎猫的报告中，一种排除饮食对所有猫完全有效。一只患严重十二指肠和回肠淋巴细胞浸润、组织学诊断为肠道淋巴肉瘤的猫，排除饮食在临床上对其完全有效。
    在IBD中出现调节异常时，使用水解蛋白饮食理论上可减少产生免疫性的抗原表位被呈递给黏膜免疫系统，从而增加IBD恢复的可能性。因此使用水解蛋白未必会出现食物特异性免疫反应。目前，应用水解蛋白饮食正逐渐增加，并且辅助药物治疗非常有效，甚至可作为单一疗法。给6只患有难治IBD的狗单独饲喂水解大豆蛋白饮食，其中4只狗临床上出现组织学改善。相似研究记载，患有IBD的狗分别食用不同种类的水解大豆蛋白饮食，可达到同等有益的结果。
    有人认为，如果饮食治疗能够减轻症状，不应该被诊断为IBD，应该做食物耐受性诊断。然而，这没有实际意义，因为即使食物过敏不是主要致病过程，排除最明显抗原来源同样可消除临床症状、减少炎症、重建正常黏膜免疫。

翻译原文节选自：
Andrea J. Fascetti, Sean J. Delaney. Applied Veterinary Clinical Nutrition[M].
Wiley-Blackwell, 2012:193-196.