一例疑似猫分枝杆菌感染病例的诊治分析

一、临床症状及病史
    一2岁英国短毛猫，雄性已绝育，鼻梁出现明显肿胀（图1和图2），尾巴根部也出现类似肿胀，未出现打喷嚏或鼻分泌物。经阿莫西林-克拉维酸钾及美洛昔康治疗后只出现轻微的改善。免疫及体内外驱虫完全。该猫可自由外出且有频繁猎食的习惯。

二、临床检查
    临检可见鼻梁部有一巨大、坚硬/无波动感、无疼痛反应的肿物，该肿物表面皮肤正常。尾根部也可见一直径约2cm的坚硬结节。该猫体温升高（39.7℃）且下颌淋巴结和肩前淋巴结肿大（右侧大于左侧）。

    图1 鼻部肿胀（侧面观）   图2 鼻部肿胀（正面观）

问题1：列出鼻部肿胀的鉴别诊断
    A 外伤/鼻骨骨折/血肿；
    B 细菌感染（如诺卡氏菌，分枝杆菌等）；
    C 真菌感染（如隐球菌，曲霉菌，链格孢菌，皮肤暗丝孢霉菌等）；
    D 肿瘤（如鳞状上皮细胞癌，淋巴瘤，纤维肉瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤等）。

问题2：该猫的外观及临床检查能否缩小鉴别诊断？
    肿瘤在该年纪的猫上面可能性较小，且不能解释同时出现的尾根部肿胀以及肩前淋巴结肿大。感染性病因更可能出现多处病变。真菌感染出现淋巴结病以及尾根部肿胀的可能性较低，但不能排除。

问题3 该病例该做哪些进一步检查？
    A 细针抽吸（FNA）：包括鼻部肿胀，尾根部肿胀以及肿大的淋巴结，并做细胞学检查+/-细菌和真菌培养；
    B 鼻部拭子：做真菌培养；
    C 胆固醇酰基转移酶（LCAT）；
    D 曲霉菌血清学；
    E 鼻部影像（X光片/CT/MRI）；
    F 鼻部活组织检查（包括内部及外部肿胀）：进行组织病理学以及培养；
    G 活组织切片/切除尾根部肿物以及一个肿大的淋巴结，并进行组织病理学及培养；
    H 体况的评估还包括CBC/生化，胸部X光片，以及FelV/FIV检查。

三、检查结果
    A 鼻部及尾根部肿胀的细胞学检查：混合型炎症，主要是退化的中性粒细胞以及散在的淋巴细胞和巨噬细胞，未发现致病原。抗酸性染色检查未发现抗酸杆菌。
    B  LCAT：阴性；
    C 曲霉菌血清学：A. terreus，A. nidulans，A. niger，A. flavus，以及A. fumigatus 皆为阴性；
    D 头部X光片：鼻骨上方可见软组织密度阴影，未见明显浸润或与鼻窦/鼻腔相关联，且周围骨未见明显病变；
    E 胸部/腹部X光片：未见明显异常；
    F CBC/生化：在正常范围内；
    G FIV/FelV：阴性。

问题4 根据以上检查结果，你认为最可能的鉴别诊断是什么？
    根据病史、临床检查以及到目前为止的化验结果，比较倾向于一些不常见的细菌感染，如分枝杆菌病，是最可能的鉴别诊断。该猫能自由外出并捕食，而这些病变区域是小型野生啮齿类动物经常能啃咬到的地方。微小分支杆菌（M.microti），鼠麻风分支杆菌（M.lepraemurium），牛分支杆菌（M.bovis），禽分支杆菌（M.avium）以及非结核型分枝杆菌等都是可能的感染原。

问题5 我们需要采集哪些样本去确定感染原？
    组织样本可在鼻部肿胀、淋巴结节以及尾根部肿物采集。通常是很容易摘除整个淋巴结以获得足够的样本，且在该病例中切除尾根部的肿物也是合适的做法。很重要的一点是并非所有的的组织都适合用福尔马林保存，当组织病理学提示可能存在任何一种感染性病原时，我们就需要一些细菌培养+/-PCR，而这些检查需要新鲜组织样本。

四、进一步检查
    一个肩前淋巴结以及尾根部肿物被切除。考虑到伤口愈合问题，未进行鼻部肿胀物的活组织学检查。它们都被分成4部分：一部分被放置于福尔马林，用于组织病理学检查以及ZN染色法检查；第二部分用于分枝杆菌参考实验，用于分枝杆菌培养；第三部分用于微生物实验，检测常规细菌以及真菌；第四部分放置于普通容器内并冷冻，用于以后可能需要的其他检查。

问题6 当化验结果尚未出来时我们的治疗方案是什么？
    当强烈怀疑存在分枝杆菌感染时，合适的抗生素治疗方案：3种类型的抗生素合并使用，最少使用2个月，然后2种类型的抗生素至少再用4个月。特殊的治疗方案取决于分枝杆菌的类型，以及对治疗的反应。结核型的分枝杆菌的一线的治疗方案通常是合并使用氟喹诺酮、利福平以及克拉霉素或阿奇霉素。当怀疑某个病例而化验结果还未出来时，比较合理的做法是使用2-3种抗生素开始尝试性治疗。

五、进一步检查结果
    包括淋巴结和尾根部肿物的组织病理学检查显示肉芽组织性炎症。尾根部肿物炎症扩展到边界。ZN染色中未见抗酸杆菌（AFB）。牛分枝杆菌以及微小分枝杆菌培养结果阴性。常规细菌及真菌培养结果阴性。

问题7 这些化验结果能排除分枝杆菌吗？
    不能，结节型分枝杆菌的培养是非常困难的，超过50%的病例培养结果阴性。此外，该病例只培养了牛分枝杆菌以及微小分枝杆菌，因为这是在参考实验室（兽医实验室，UK）做的检查，且牛分枝杆菌在英国是需要申报的疾病。他们的焦点是鉴别牛分枝杆菌，因此他们不会常规培养其他分枝杆菌属。另外，在一些病例中，非常少的病原体在组织可见。因此抗酸杆菌在组织病理学检查中不总是可见。

问题8 该病例后续的检查及治疗方案？
    后续检查可包括
    （1）分枝杆菌PCR：新鲜（冰冻）组织，石蜡包埋组织或罗氏染色细胞学玻片。
    （2）γ-干扰素血液试验：牛分枝杆菌（M.bovis）和微小分枝杆菌（M.microti）。
    后续的治疗包括持续使用2-3种适合的抗生素（一线的治疗结节型分枝杆菌的抗生素）并持续评估动物体对治疗的反应。

六、治疗结果
    该病例未进行进一步的化验，治疗方案是：3%依巴沙星口服凝胶15mg，口服，一日一次；阿奇霉素10mg，口服，一日一次；利福平10mg，口服，一日一次。经过4周治疗，该猫鼻梁肿胀部明显变小（图3，图4），下颌淋巴结以及剩下的肩前淋巴结体积变小，尾根部的肿物未再生。经过6个月的治疗，该猫进入完全的临床缓解期，故停止所有治疗。2年之后，该猫仍处于临床缓解期。

    图3 经过4周治疗后该猫鼻部侧面观  图4 经过4个月治疗后该猫的鼻部正面观

七、讨论
    该病例是一个怀疑分枝杆菌感染但没有被确诊，且对三部分药物合并治疗有反应的病例。分枝杆菌可造成猫各种临床症状，包括局部皮肤的结节到浸润，且通常是致命的、有传染性的。
    分枝杆菌有很多类型，可简单归纳为三组：
     1、结节型：结核分枝杆菌（M.tuberculosis），微小分枝杆菌，牛分枝杆菌。
     2、腐生的、机会致病性非结核型：鸟-胞内分枝杆菌复合体（M.avium-intracellulare
complex），龟-脓肿分枝杆菌（M.chelonae-abscessus），耻垢分枝杆菌（M.smegmatis）等。
     3、麻风结节型（无法通过常规方式培养）：麻风分枝杆菌（M.leprae），鼠麻风分支杆菌（M.lepraemurium）。
    以上每组都与不同的临床症状相关联，且诊断、治疗以及预后都各不相同。所有这些分支杆菌感染都需要长期治疗，因此在治疗之前很重要的一件事就是跟顾客做好沟通，确保他们从实际行动以及经济上都做好决心去用药。同样重要的还有其他很多关于分支杆菌病方面的问题也需要在治疗前跟顾客沟通好，例如动物传染风险。

参考文献
1.Greene, C.E., Gunn-Moore, D.A., 2012. Mycobacterial infections. In: Greene, C.E. (Ed.). Infec- tious Diseases of the Dog & Cat, fourth ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, PA, pp. 495–521.
2.Gunn-Moore, D.A., Jenkins, P.A., Lucke, V.M., 1996. Feline tuberculosis: a literature review and discussion of 19cases caused by an unusual mycobacterial variant. Veterinary Record 138, 53–58.
3.Lloret, A., Hartmann, K., Pennisi, M.G., et al., 2013. Mycobacterioses in cats: ABCD guidelines on prevention and management. Journal of Feline Medicine and Surgery 15 (7), 591–597.