一例犬烟曲霉感染病例分析

    基本信息：乐乐，犬，金毛，2岁，雄性
    就诊原因：因长期流脓性鼻涕前来就诊
    病史：患犬平时散养，5个月前笼养两个月，此后连续3个月断断续续流鼻涕，近一个月来流脓鼻涕，偶有出血，且近期食欲不振，精神沉郁，体重减轻。多次治疗均无效。

体格检查
    患犬精神一般，体温：39℃，心率：110次/min，呼吸：25次/min，可视粘膜充血，鼻镜有小范围溃疡面，触诊敏感，右侧鼻腔有脓性鼻液流出，鼻内稍肿胀，听诊心音区扩大。

诊断计划
    因导致犬长期流脓性鼻涕原因较多，鼻腔结构异常，过敏性鼻炎，鼻咽癌，真菌或细菌感染，肿瘤或者异物等[1]。因此计划进行影像学检查（鼻部X线检查）、内窥镜检查以及实验室检查（血常规、血清生化、IgE检查、鼻腔分泌物检查，鼻腔分泌物真菌培养）。

影像学检查

X线检查

    图1 头部X线平片检查（正位）；图2 头部X线平片检查（侧位）

    该病例X平片检查可见右侧鼻腔密度不均匀升高，部分鼻甲骨纹理消失（图1和图2）。X线检查证实了鼻腔密度改变，以及骨骼受到侵蚀，可怀疑鼻腔真菌感染，或者鼻部肿瘤、慢性鼻炎等。

鼻腔内窥镜检查

    图3 左侧鼻腔粘膜红肿；图4右侧鼻腔内干酪样物

    内窥镜检查发现左侧鼻腔粘膜红肿，鼻腔内大量脓性分泌物（如图3），未发现明显结构异常；右侧鼻腔粘膜红肿，大量脓性分泌物，鼻腔内（距鼻孔约10cm）可见一团干酪样物（如图4），使用异物钳钳夹，无法完全取出。经鼻咽检查后鼻孔，可见到苍白色的结节突起。内窥镜检查怀疑干酪样物为真菌斑、异物或者肿瘤。

实验室检查

血常规检查

血清生化检查

鼻腔分泌物显微镜检查：
    左鼻腔可见角化上皮与嗜中性粒细胞，偶见球菌；右鼻腔偶见巨噬细胞，可见少量杆菌和大量嗜中性粒细胞。

IgE检查：阳性。

真菌培养 
    27℃培养1周，SDA与DTM（不含放线菌酮）培养基上长均长出大量真菌菌落（如图5）。菌落生长迅速，SDA培养基上菌落开始为白色，经2-3天后转为蓝绿色，边缘为白色，质地为绒毛状，逐渐变为粉末状，边缘部分也出现颜色（图6），背面为苍白色；显微镜下可见分生孢子头短柱状，分生孢子梗壁光滑，顶端膨大呈倒立烧瓶状顶囊，上有单层小梗，较长，密集排列呈栅状（图7）。经菌落形态与显微镜下形态可初步怀疑为烟曲霉。

    图5 鼻腔分泌物培养第3天；图6 纯培养第4天；图7 油镜视野下的烟曲霉（1000x）

诊断总结
    结合临床症状与真菌培养，初步诊断为鼻腔烟曲霉感染。建议立即手术，主人要求考虑一段时间，两周后电话回访，该犬不幸已死亡。

治疗计划与讨论
    对于已出现真菌斑块的鼻腔烟曲霉感染，有以下几种治疗方案：（1）采用手术方法，从鼻腔和鼻旁窦的背侧径路，暴露术野，小心清除曲霉团块，并用大量生理盐水冲洗鼻腔。配合应用局部与全身抗真菌药物[2]。（2）通过环踞小孔对额窦以及鼻腔进行冲洗，有报道称用10%的恩康唑经鼻腔给药，每天2次，连续两周，有一定效果[3]。（3）全身性抗真菌药物的使用，但是治疗效果以及药物产生的副作用还未有明确的数据研究。
    只要积极治疗，大部分患犬预后良好[1]。
    烟曲霉普遍存在于空气，土壤，木制家具，鸟笼等处，是一种条件致病菌，一旦机体抵抗力下降，或者被暴露在含有大量孢子的空气中，人和动物则会感染烟曲霉[4]。犬烟曲霉感染可分为原发性感染和继发性感染，原发性感染即由烟曲霉在鼻腔内生长，逐渐形成真菌斑并释放出毒素，使周围粘膜损伤，进一步导致额窦以及鼻甲骨的溶解；异物、创伤、口鼻瘘等是引起烟曲霉感染的继发性因素。
    烟曲霉在SDA培养基上生长速度较快，生长初期，菌落呈白色，逐渐转为蓝灰色绒状或者颗粒状，时间久了则变为烟熏状，故得名烟曲霉。在显微镜下主要特点即圆形、烧瓶样顶囊，单层瓶梗分布在顶囊的上1/2~2/3，无梗基。分生孢子绿色球形[4,5]。
    近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等在宠物临床的应用，犬猫真菌感染率也逐渐在上升，特别是一些青壮年长鼻犬如金毛寻回犬、哈士奇犬等多发[6]。临床症状大多以慢性间歇性流出脓性鼻涕，偶尔血性鼻涕为主，鼻镜出现溃疡面，色素沉着下降，若未及时诊断并治疗，病情发展会逐渐导致全身性症状，如发热，食欲不振等。
    对于鼻腔烟曲霉感染的诊断，除X线，内窥镜、真菌培养以及一些实验室检查之外，必要的是进行病理组织学检查[4]，在临床症状、真菌培养、以及病理组织学检查都吻合的情况下，更有利于对疾病的诊断。

参考文献
[1] Stephen J.Ettinger ,Edward C.Feldman . Textbook of veterinary internal medicine disease of the dogand the cat seventh Edition [M].Elsevier.2010.
[2]叶楠，张新珂等，犬鼻腔真菌感染的诊断与治疗[J].中国兽医杂志.2012,8(48):56-57.
[3] Edward C. Feldman,Repeated rhinoscopic and serologic assessment of the effectiveness ofintranasally administered clotrimazole for the treatment of nasal aspergillosisin dogs.2010
[4]Bryan Markey,Finola Leonard.et al Clinical Veterinary Microbiology[M] .secondEdition.2012
[5]王端礼,医学真菌学-实验室检验指南[M].2005 272-273
[6] Nong Dongxiao,Nong Huitu , LiJush ang. Aspergillosis of the larynx: a report of 8 cases[J]．ChinMed J (E ng1) ,1997 ,110(9 ):734 - 736.